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局各科室，市职工医保中心、居民医保中心，各医疗（照护）保险定点机构，各有关单位：

现将《海门市长期照护保险操作规程（试行）》印发给你们，请认真执行。

　　 海门市医疗保障局

     2019年11月30日

海门市长期照护保险操作规程（试行）

第一条为保障海门市长期照护保险（以下简称照护保险）制度顺利实施，根据《海门市长期照护保险实施办法（试行）》（海政规〔2019〕2号）（以下简称《办法》）制定本规程。

第二条市医疗保险经办机构（以下简称：经办机构）负责照护保险的经办事务，同时委托有承办资质的商业保险公司参与受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办工作。参与经办的商业保险公司按南通市有关规定确定。

第三条参与经办的商业保险公司成立专门机构（照护服务中心）负责照护保险经办服务。

第四条失能（失智）照护保险待遇申请

1.申请条件

申请人参加了照护保险，符合《日常生活活动能力评定量表》（见附件1）或《南通市简易智能精神状态检查量表》（见附件2）的失能（失智）评定标准，患病治疗期或距上次评定结论作出之日起满6个月的，可以提出享受失能（失智）照护保险待遇申请。

2.申请程序

本人或其代理人对照失能（失智）评定标准，填写《海门市长期照护保险参保人员失能（失智）人员评定申请表》（见附件3、4），将相关申请材料提交至照护服务中心窗口（海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险服务窗口）。已入住定点照护服务机构的失能（失智）人员可由机构代收后统一报送，机构同时提供《海门市长期照护保险失能（失智）评定花名册》（附件5）。

3.申请材料

参保人员申请享受照护保险待遇的，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明和按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历检查、检验报告等完整病历材料，以及经签字确认的《海门市长期照护保险参保人员失能（失智）人员评定申请表》。

第五条失能（失智）评定

1.初审

照护服务中心受理人员接到申请后，应当场对申请人提交的材料进行初审。申请人提供材料不完整的，应当一次性告知申请人需要补充的全部材料。

2.上门评定

初审合格的，照护服务中心在5个工作日内向经办机构提交上门评定计划。经办机构根据评定计划，每次评定（一般为半天）从评定专家库中随机抽取两名评定专家，由照护服务中心组织开展上门现场评定，当日给出评定结论。上门评定工作在初审合格后10个工作日内完成。照护服务中心负责做好评定过程资料(包括影音资料)的收集工作。

失智评定由照护服务中心安排（一般由家属带申请人）至海门市精神卫生中心（海门市仁济医院）进行评定。因行动不便的，可提出申请后由照护服务中心安排专家上门进行评定。申请人已取得一、二级智力残疾证书的，无需重新评定，向照护服务中心提出申请并签订诚信承诺书，直接出具评定结论。

3.公示及走访调查

评定结束的次日(遇节假日顺延)，由经办机构在指定媒体平台上对评定通过人员进行公示，接受社会监督，公示时间为7天。同时，照护服务中心按不少于30％的比例，从失能评分在30-60分的参保人员中随机抽取，在邻里、社区等一定范围对申请人的生活自理情况等进行公示期内的现场走访调查，并如实记载调查情况。

4.出具评定结论

公示结束没有情况反映的，照护服务中心在3个工作日内将评定结果报送南通市相关职能部门，由南通市相关职能部门出具失能人员评定结论书（《海门市长期照护保险失能（失智）评定结论书》，见附件6、7）。评定不通过的，也应报南通市相关职能部门出具评定结论书。

5.评定结论告知

评定通过的，在评定结论书作出后3个工作日内，照护服务中心告知参保人或代理人领取评定结论书，同时办理待遇申请手续；评定未通过的，告知其未通过原因，并做好宣传解释工作，评定结论书邮寄送达参保人或代理人。

以上流程从评定申请受理之日起，至出具评定结论书，必须在60日内完成。

照护服务中心负责将失能评定过程中形成的申请、评定、确认、公示、结论、告知书等一系列书面与影音资料按一人一档归档。

第六条申请人或代理人对失能（失智）评定结果有异议的，可向南通市照护保险联席会议申诉。南通市照护保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

第七条经评定后，符合享受照护保险待遇条件的人员，自评定结论作出次日起享受照护保险待遇。参保人员可凭评定结论书及社会保障卡，到定点服务机构划卡入住，按规定享受照护保险待遇。

符合照护保险待遇享受条件且有辅助器具配置需求的居家失能（失智）人员，可以提出享受辅助器具服务申请。参保人或代理人凭身份证至照护服务中心窗口提出申请，定点辅助器具服务公司和照护服务中心共同对申请人进行上门适配评估，出具《海门市照护保险辅助器具评估及适配意见表》（附件8）。适配评估通过的，由定点辅助器具服务公司提供服务。辅助器具适配意见有效期1年。

第八条申请成为定点照护服务机构，应同时具备以下条件：

（一）基本条件

1.遵守国家和省市有关法律法规；

2．取得有效的事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照；

3.依法参加社会保险，做到全员应保尽保；

4.单位依法纳税，做到规范经营；

5.具有健全规范的财务会计制度并有效执行；

6.上级其他有关规定。

（二）特定条件

1.医院及社区卫生服务中心、乡镇卫生院

（1）取得有效的医疗执业许可证；

（2）取得医疗保险服务资质；

（3）设置独立的照护病区，且照护病区床位不少于20张，并按要求配置相应的医疗护理人员。

2.护理院

（1）取得有效的医疗执业许可证；

（2）取得医疗保险服务资质；

（3）护理床位数不得少于50张。

3.养老机构

（1）取得有效的养老机构设立许可证或通过民政部门登记备案；

（2）具备一定医疗护理服务条件。无内设医疗保险定点卫生所室或内设卫生所室未定点的，须就近与至少一家定点医疗机构（指医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院）签订合作服务协议；

（3）独立设置为享受照护保险待遇的参保人员提供照护的区域或房间；

（4）护理床位数不得少于30张。

4.居家照护服务企业

（1）已取得南通市照护保险定点资质的。

经南通市医保经办机构和参与照护服务的第三方机构推荐，并在海门市有固定服务场所，按规定配备照护服务人员和签订医疗合作服务协议，可申请纳入我市照护保险居家照护服务企业定点范围。申请时，提供《海门市长期照护保险定点居家照护服务企业申请表》和南通市照护保险定点资质材料。

（2）未取得南通市照护保险定点资质的。

一是在海门市取得营业执照且经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务内容。注册资本200万元（含）以上；有固定的经营场所；正常开展服务。二是人员配备、服务设施配置符合规定要求。聘用的照护服务人员20人（含）以上（其中医疗护理3人以上）。三是与定点医疗机构签有2年（含）以上合作服务协议。四是居家上门服务工作制度健全。

5.辅助器具服务企业

已取得南通市照护保险辅助器具服务定点资质，在海门市取得营业执照，有固定的经营场所，经营范围应包含医疗器械租赁和销售，同时应具备辅助器具适配、咨询、配送、培训指导等相应的资质和能力。

第九条失智专区的服务管理要求

1.护理机构可根据能力设置若干个失智专区，其中一个失智专区一般应设置7张（含）以上床位；

2.每一个失智专区应当有3名经过失智照护专业培训的医护人员或养老护理员；

3.失智专区应封闭、安全、有活动空间，视频监控设备完备、覆盖无盲区，具备提供多样化照护服务的能力，满足失智人员不同层次的照护需要。

第十条具备规定条件、了解和掌握照护保险政策规定、愿意按照护保险规定要求提供服务的机构，可向经办机构提出书面申请。申请时，需提供以下资料：

（一）海门市长期照护保险定点照护服务机构申请表。

（二）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

1.医疗执业许可证或养老机构设立许可证（或登记备案材料）；

2.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照；

3.卫生专业技术人员职称及注册证书。

（三）内部管理规章制度目录、服务设施设置材料。

（四）申请前一年内未受到医保、卫健、民政、市监等行政管理部门行政处理或行政处罚的承诺书。

（五）与定点医疗机构签订的合作服务协议。

（六）其他有关材料。

申请材料须真实有效，提供虚假材料的，一经核实，三年内不得申请定点。相关表格见附件9、附件10。

第十一条照护服务机构申请定点的原则是有利于我市经济社会和照护保险事业的发展，条件公开、自愿申请、择优选择、动态管理，为照护保险参保人员提供符合规定及要求的照护服务。经办机构根据照护保险服务需求，适时开展照护服务机构定点工作。照护服务机构定点工作按照申请受理、材料审核、现场复核、多方评估、社会公示和确认名单等程序有序进行。开展现场复核、多方评估工作，探索参保人员、专家、行业协会等第三方评价的方式。确认合格后，方可取得照护保险协议服务资质。

第十二条申请定点的机构如有下列情形之一的将不予受理：

1.不符合申请条件的。

2.申报资料不齐全或申报资料不符合规定要求的。

3.因机构的责任，被取消照护保险服务资质、解除服务协议不满三年的。

4.申请前一年内受到相关行政管理部门行政处理或行政处罚的。

5.法律法规规章规定的其他情形。

第十三条通过定点申请的机构，还须在具备以下条件后，方可提供照护保险服务：

1.应建立照护保险管理部门，明确本单位照护保险负责人，配备专职管理人员，并经照护保险业务培训且考试合格；

2.配备符合医疗保障部门信息管理和照护保险服务管理规定要求和标准的软、硬件设备，包括性能指标符合要求的电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证网络线路的安全顺畅。按要求统一使用经办机构提供的照护保险信息系统。

取得照护保险定点资质，经验收后，具备上述条件的，方可与经办机构签订服务协议，按规定提供照护保险服务。

第十四条我市定点居家照护服务实行分片管理，每个片区根据居家服务需求情况确定定点服务公司数量，每个定点服务公司最多可选择2-3个片区开展服务。

第十五条本规程自2019年12月1日起试行，其他未尽事宜按南通市有关政策规定执行。

附件1-10.docx