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海门经济技术开发区、海门工业园区管委会，各区、镇人民政府（管委会），市各委办局，市各直属单位，各垂直管理部门（单位）：

《海门市长期照护保险实施办法（试行）》已经十七届市政府第41次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

海门市人民政府

2019年11月15日

海门市长期照护保险实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系，根据《江苏省政府买足球的软件加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》（苏政发〔2014〕39号）和南通市政府《买足球的软件建立基本照护保险制度的意见（试行）》（通政发〔2015〕73号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条照护保险的建立和实施应与我市经济社会发展水平和各方承受能力相适应，保障基本照护需求，坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善；照护保险与医疗保险相对独立、相互衔接，实行分类管理。

照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算、专款专用，接受社会监督。

第三条市医疗保障部门为照护保险主管部门，负责照护保险的组织实施。市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责照护保险的经办事务，具体承办照护保险基金筹集、支付、结算等经办与管理工作。按照照护保险经办事务委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等部分经办服务，根据南通市《买足球的软件建立全市统一基本照护保险制度的意见》（通人社医〔2018〕28号）规定，由南通市统一招标采购的中标公司延伸服务，提高经办服务能力。

第四条照护保险参保对象为我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。离休干部、六级以上残疾军人等不参加照护保险。

第二章 基金筹集

第五条照护保险基金采取个人缴纳与医保统筹基金筹集、财政补助相结合的方式，按年度筹集，个人在规定的缴费期内一次性缴纳。

个人缴纳部分，参加职工基本医疗保险的人员，每年年初由市医疗保险经办机构统一从医保个人账户中划转，参加住院统筹基本医疗保险的人员自行缴纳；参加居民基本医疗保险的人员，在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳，其中城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、农村五保对象、城镇“三无人员”、享受退役军人事务部门定期抚恤补助的重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工、残疾等级为1级和2级的重残人员、建国前入党的无固定收入老党员、建档立卡低收入农户、临时救助对象中的大重病患者、其他特殊对象（孤儿、事实孤儿、艾滋病等）等，由市财政全额补助，个人无需缴纳。财政补助对象的确认和调整参照城乡居民医保相关政策执行。

医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加照护保险的职工医保和居民医保人数分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金筹集。

政府财政补助部分，每年由市财政按标准划入。

照护保险基金建立动态稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。市财政根据照护保险基金收支情况适时从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实照护保险基金。

第六条照护保险基金筹集标准暂定为每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保统筹基金筹集30元，市财政补助40元。照护保险建立初期，个人缴费和财政补助部分采取逐步增加、3年到位的方式筹集：2019年医保基金按人均30元划入照护保险基金，个人和财政暂不筹资；2020-2022年，个人分别按10元、20元、30元的标准缴费，医保统筹基金按30元的标准筹集，市财政分别按20元、30元、40元的标准予以补助。基金如出现缺口，由市财政落实专项资金解决。

基金筹集标准参照城镇常住居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，适时调整，逐步提高个人缴费、政府补助在筹资总额中的比重。

第三章 待遇保障

第七条因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，按《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行评分，40分以下的重度失能人员以及41-60分的中度失能人员，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。

按照《南通市简易智能精神状态检查量表》评定，6周岁以上符合重度、中度失智标准的参保人员可享受照护保险待遇。

第八条参保人员接受下列定点服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，由保险基金按标准支付：

1.参保人员在定点照护服务机构中的医疗机构（含医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，下同）照护床位接受照护服务的。

2.参保人员在定点照护服务机构中的养老机构照护床位接受照护服务的。

3.参保人员接受定点照护服务机构提供的上门照护服务的。

照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。

第九条符合享受待遇条件的人员在定点照护服务机构照护床位发生的属于照护保险支付的费用，由照护保险基金定额支付：

1.在医疗机构照护床位接受照护服务的，重度失能人员由照护保险基金按每人每天70元标准支付，中度失能人员按每人每天40元标准支付。

参保人员在医疗机构照护床位接受照护服务的同时可在该机构享受基本医疗保险住院服务。

2.在养老机构照护床位接受照护服务的，重度失能人员由照护保险基金按每人每天50元标准支付，中度失能人员按每人每天30元标准支付。

第十条符合享受待遇条件的居家人员，按照重度失能人员每人每天15元、中度失能人员每人每天8元的标准发放照护补助。同时，可根据自身条件和需要接受上门照护服务和照护辅助器具服务，进一步改善失能人员照护现状，减轻家庭照护强度，有效帮助失能人员。

享受照护保险待遇的居家人员在住院、转机构照护服务等期间停止享受上门照护服务和照护补助。

第十一条居家上门照护服务采用服务套餐方式，失能人员根据身体状况和照护需求选择若干服务套餐。服务费用由基金和个人按照一定比例分担，个人负担的费用从照护保险支付的照护补助中扣除。居家上门照护服务由定点照护服务机构提供，经办机构加强对居家服务的监督和管理，进一步提高居家服务社会化服务能力。

第十二条符合照护保险享受待遇条件，有照护保险辅助器具配置需求，且经过适配评估确认需要配置辅助器具的居家重度、中度失能人员，可申请辅助器具服务。

辅助器具服务费用实行费用年度限额控制，按重度失能人员8000元、中度失能人员6000元执行。在限额之内，照护保险支付标准内的费用，基金和个人按8:2的比例支付，应由个人负担的费用及超出年度限额的费用由个人现金支付。年度限额限当年使用，结余不予变现、结转。

第十三条重度、中度失智人员在定点照护服务机构“失智专区”接受照护服务的，分别按定点医疗机构、养老机构重度、中度失能人员照护保险待遇标准享受。重度失智人员的失能等级达到中度或重度的，日待遇标准增加10元。在医疗机构照护病区失智专区接受照护服务的中度失智人员，照护保险基金按每人每天50元标准支付。

居家接受照护服务的重度、中度失智人员，参照重度、中度失能人员标准享受照护补助、上门服务和辅助器具服务。既符合照护保险失智待遇享受标准，又符合失能待遇享受标准的，按就高原则享受照护保险待遇，但不重复享受。

照护保险待遇按照南通市统一政策规定执行。

第十四条享受照护保险待遇的人员，在医疗保险定点医疗机构非照护病区照护床位上享受医疗保险住院待遇期间，停止享受照护保险待遇；定点医疗机构不得将参保人员住院期间的照护费用纳入照护保险基金支付。

第十五条在非定点照护机构接受服务的失能失智人员，享受居家失能失智人员照护补助和辅助器具服务。

第十六条属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

第四章 待遇申请

第十七条参保人员申请享受待遇的，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医院病历管理有关规定复印或者复制的病历检查、检验报告等完整病历材料等向经办机构提出申请。

第十八条经办机构对申请人提交的材料进行审核，初审合格后，安排专业人员对申请人生活自理情况进行现场评定，并组织走访调查。符合本办法第七条规定条件的人员，向社会进行公示。经公示无异议的，由经办机构报南通市相关职能部门作出失能评定结论。

申请人或代理人对评定结果有异议的，可向南通市照护保险联席会议申诉。南通市照护保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

第十九条经评定后，符合享受照护保险待遇条件的人员，自评定结论作出次日起享受照护保险待遇。其本人或代理人可在规定的照护保险服务方式中选择一种。

第二十条参保人员因病情好转或其他原因应停止照护保险待遇的，参保人员或代理人应及时办理照护保险待遇终止手续，定点照护服务机构应同步停止照护保险服务的费用收取。

第二十一条有下列情形之一的，经办机构不予受理失能评定申请：

1.未参加照护保险的；

2.患病治疗期未满6个月的；

3.距上次评定结论作出之日起，未满6个月的。

第二十二条 建立照护保险待遇定期评估机制，原则上每2年对享受照护保险待遇的人员进行复评。经复评，不符合照护保险待遇享受条件的，不得享受照护保险待遇。

第五章 定点照护服务机构管理

第二十三条照护保险服务实行资格准入。具备我市医疗保险协议管理定点服务资质的医疗机构，以及具备相应医疗资质或与定点医院签订合作服务协议的养老机构，设置符合规定的照护病区和照护床位的，均可申请为定点照护服务机构。定点照护服务机构及其他具备一定专业照护服务资质、能力的单位可申请为提供居家照护服务的定点照护服务机构。

医疗保障部门根据照护保险定点服务机构协议管理试行办法的相关要求，对定点照护服务机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准。经审核确认后颁发相关证书和标牌，并建立定点照护床位备案管理制度。

第二十四条照护保险服务实行协议管理。经办机构与定点照护服务机构应签订服务协议，明确双方的权利、义务，约定服务范围。定点照护服务机构应按照协议约定提供照护服务，规范服务流程和服务行为，提供的服务要符合服务标准，尤其要尊重参保患者的生命尊严，突出对参保患者的人文关怀，尽可能地为参保人员提供适宜、安宁的长期照护服务。

照护保险服务协议一般一年一签，也可适当延长，签订协议时照护服务机构应报备收费价格，定点照护服务机构不得重复收取享受照护保险待遇人员的生活照护服务费用。

第二十五条建立定点照护服务机构违反服务协议退出机制。定点照护服务机构违反照护保险服务协议，造成照护保险基金损失的，由照护保险经办机构根据国家有关规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停照护保险服务、解除照护保险服务协议；情节严重的，由市医疗保障部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十六条建立照护保险定点照护服务机构考核评价机制。医疗保障部门要通过建立考核评价机制，规范定点照护服务机构服务管理，提升服务质量，推动全市照护服务市场良性发展。

第六章 结算办法

第二十七条照护服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点照护服务机构；应由照护保险基金支付的费用，由经办机构与定点照护服务机构按月结算。

经办机构对定点照护服务机构照护床位符合规定的照护费用，实行床日包干管理，按床日定额结算。定点照护服务机构应根据患者病情合理提供照护服务，不得将费用标准包干到每个享受待遇的人员。

定点照护服务机构提供符合规定、达到服务标准的居家照护服务，按协议价格结算。

第二十八条参保人员在定点照护服务机构同时享受照护保险待遇和医疗保险住院待遇的，其符合规定的医疗费用由医疗保险经办机构按床日限额结算。

第二十九条经办机构应按规定做好定点照护服务机构照护服务的监督管理工作，制定相关工作规范，加强绩效管理。严格审核定点照护服务机构发生的照护服务费用和服务质量，不符合照护保险规定的，照护保险基金不予支付；符合规定的，每月结算费用以及服务质量保证金的预留等参照医疗保险规定执行。

第七章 其 他

第三十条年度中间新参加职工医疗保险、居民医疗保险，或年初中断参保但在年度中间续接职工医疗保险、居民医疗保险的人员，可在缴纳当年照护保险费后，按规定享受相应待遇。

参加照护保险的人员因停保等停止医疗保险关系，停止享受职工医疗保险或居民基本医疗保险统筹支付待遇的，照护保险待遇当年按规定继续享受。

参保人死亡的，自死亡次日起停止照护保险待遇享受。

逐步建立照护保险最低缴费年限制度，参保人员连续缴费年限达到最低缴费年限的，方可按规定享受照护保险待遇。

第三十一条鼓励义工服务组织、人员为失能人员提供照护服务，探索建立义工服务计分等激励办法。

第三十二条失能评定工作经费，参照南通市工伤保险鉴定收费标准，从照护保险基金中列支。

建立失能、失智预防工作机制，从照护保险基金中提取一定比例的专项费用，用于失能、失智预防工作。

第三十三条市医疗保障部门要在南通市统一的照护保险政策体系下，制定我市照护保险相关管理规定。财政部门要将照护保险专项补助资金纳入财政预算，并加强对基金筹集、管理和使用的监督。照护保险建立之初，市财政安排信息系统研发建设、运营硬件建设、人才队伍建设、宣传推广等工作的启动资金。民政、老龄委等部门要做好照护保险与老年服务的衔接工作。卫生健康部门要加强对医疗机构的管理，规范医疗机构的照护服务行为，不断提高护理服务质量。市民政局、农业农村局、退役军人事务局、组织部、总工会、残联等部门对市财政全额补助人员身份要进行审核确认，并配合做好照护保险有关工作。

第三十四条参保人员、定点照护服务机构及其工作人员、经办机构工作人员违反照护保险管理规定和协议约定的，参照《中华人民共和国社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》、《南通市居民基本医疗保险办法》等，依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。建立照护服务诚信制度，对严重违反照护保险管理规定的人员、机构实施失信联合惩戒。

第三十五条本办法实施后，如南通照护保险相关政策调整，按南通市规定执行。

第三十六条本办法自2019年12月1日起试行。