在线访谈
各位网友，大家好！欢迎访问海门市人民政府网站，关注“在线访谈”。今天，我们非常荣幸地邀请到海门市医疗保障局党组书记、局长袁兵，就“打击欺诈骗保 维护基金安全”这一主题和广大网友进行在线交流。袁局长，请和我们的网友打声招呼。
主持人、各位网友，大家下午好！很高兴借助海门市政府网站这个平台与大家一起交流，倾听各位网友的心声，同时也感谢广大网友对市医疗保障局的关心与支持，欢迎大家对我们的工作提出宝贵意见和建议。
可能很多网友对海门市医疗保障局不太了解，先请袁局长给我们介绍下医疗保障局的组织架构和工作职责。
好的。海门市医疗保障局成立于2019年2月25日，目前局机关设三个科室，分别是办公室（挂政策法规科）、待遇保障科（挂基金监管科）、医药管理科。另外还有1个下属事业单位——海门市医疗保险基金管理中心，简称“市医保中心”。市医疗保障局的主要职能有：一是负责全市基本医疗保险、生育保险、长期护理保险（照护保险）、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的政策制订、待遇保障等工作。二是抓好医保基金运行和监管工作，保障参保人员“救命钱”安全。三是做好药品和医用耗材价格监测、医疗服务项目和医疗服务价格的制订和监督。四是做好医保参保人员的经办服务，包括医疗费用报销、异地就医管理、医保关系转移接续，等等。
听了袁局长刚才的介绍，我们对医疗保障局的职责有了基本的了解。下面我们进入今天“在线访谈”的正题，也就是“打击欺诈骗保 维护基金安全”这一话题。袁局长，为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？
医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质。将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。
党中央、国务院对医保基金安全高度重视。习近平总书记多次就打击欺诈骗保作出重要批示，李克强总理、韩正副总理也对加强基金监管作出指示、提出要求。国家医疗保障局局长胡静林要求各级医保部门要当好“孙悟空”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，要继续打击欺诈骗保，巩固高压态势。
守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。对于骗取医保基金行为，我们医保部门将坚决予以打击。
欺诈骗取医保基金的行为通常发生在哪些地方和环节？
医疗保险涉及面最广，和市民关系最密切。2019年，我市共有497.69万人次进行了基本医疗保险费用的报销，平均每天有1.36万人次在就医购药。欺诈骗取医保基金的行为虽然发生地是在医疗保险定点医疗机构和定点零售药店以及医疗保险经办机构，但在就医、购药、医保报销的各个环节都可能会遇到。所以我们常说，欺诈骗取医保基金的行为可能就发生在我们的身边。
在医院、村卫生室、社区诊所就医时，会发生哪些欺诈骗保行为？
我们平时就医过程中发现以下情况可以举报：
（1）夸大宣传、过度放大扶贫政策，减免参保人员自付费用或者降低参保人员自付比例诱导住院的；
（2）允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的；
（3）将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的；
（4）挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的；
（5）采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的；
（6）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的；
（7）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的；
（8）协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的；
（9）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的；
（10）弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的；
（11）为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的；
（12）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；
（13）伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的；
（14）其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
在定点零售药店购药时，会发生哪些欺诈骗保行为?
我们在用医保卡买药时，或者在日常生活中发现以下行为可以举报：
（1）盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
（3）为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；
（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
医保部门对定点医药机构违法违规行为将如何处理？
定点医药机构违反医疗保险服务协议，发生上述违法违规行为之一，造成医疗保险基金损失的，我们将追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改，暂停医疗保险服务，解除医疗保险服务协议，情节严重的，取消医保协议服务资质。
以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
刚才说的都是定点机构欺诈骗保行为和处理办法，那么，我们参保人员会涉及哪些欺诈骗保行为呢？
涉及参保人员欺诈骗保行为也很多，主要有：
（1）将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基金损失的；
（2）大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为，造成医疗保险基金损失的；
（3）釆用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金，非法牟利或不当得利的；
（4）釆用冒名就医购药等虚假手段，骗取医疗保险基金的；
（5）采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的；
（6）其他各种骗取医疗保险待遇及损坏、侵害公众利益套取医疗保险基金，造成医疗保险基金损失的行为。
医保部门对参保人员违法违规行为将如何处理？
参保人员在就医、购药过程中发生上述6种违法违规行为之一的，我们将责令退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，视情节予以警告或采取改变医疗保险费用记账结算方式1至6个月的处理。
以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，还将依法追究刑事责任。
网友海岸一线问，我们广大参保人员在就医购药时应该注意哪些？
参保人员一定要保管好社保卡，除了特殊情况需要代配药的，只能本人使用。在就医购药时，需要使用医保基金支付的，应由本人携带医保病历、社保卡至医保定点机构按规定直接刷卡结算。除住院之外，参保人员不能将社保卡留存、存放在任何医疗机构、零售药店。
刚才，袁局长您说到了，欺诈骗保行为的发生不仅在定点医疗机构、定点零售药店和参保人身上，可能在医疗保障经办机构也会发生。那么，涉及医疗保障经办机构工作人员有哪些欺诈骗保行为?
涉及医保经办工作人员欺诈骗保行为主要有三个方面：
第一，为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；
第二，违反规定支付医疗保障费用；
第三，经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金。
我市打击欺诈骗取医保基金的总体情况是怎么样的？
近年来，我市也发生了多起数额较大的欺诈骗取医保基金的行为，严重损害医保基金安全，损害了广大参保人员切身利益。
去年2月25日市医保局成立以来，把维护医保基金安全作为首要政治任务，成立了市打击欺诈骗保专项治理领导小组及办公室，我们在医药机构自查自纠的基础上，采取了日常检查和专项治理等多种形式，先后开展了“拉网式”全覆盖集中检查、打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动、异地交叉检查等专项检查，提高了医保定点单位主动管理、自觉维护医保基金安全的积极性，确保老百姓的救命钱安全可持续。2019年，我们共查处违规医院19家（次）、门诊4家（次）、药店145家（次）、参保人员6人（次），解除医保服务协议1家、暂停医保服务协议6家，追回医保基金、处罚违约金共计195.57万元，追回医保基金、处罚违约金是前三年总和的近2倍。
今年4月21日，我局举行了“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理行动新闻发布会暨两定机构诚信服务行动推进会，公布了2019年我局查处的涉及欺诈骗取医保基金行为的4起典型案例，在社会上也引起了较大反响。
袁局长，在打击欺诈骗保上，今年，医保局将有哪些举措？
根据国家医保局要求，今年，我们将抓好全覆盖稽核、常态化专项治理工作，重点在抓源头、建机制、严治理、强队伍上下功夫。抓源头，就是通过抓好医保政策集中宣传、加强医保政策解读培训、实施基金监管社会监督、压实定点医药机构责任等途径，促进定点医疗机构规范医疗服务行为。建机制，就是通过着力健全医保基金监管制度、完善医保稽核工作制度、推进医保诚信制度建设，推动医保基金监管规范执法公正。严治理，就是通过开展定点医疗机构自查自纠、加大现场检查力度、抓好举报件办理等途径，保持打击欺诈骗保高压态势。强队伍，通过集中式培训、走出去学习、请进来指导、实战中提升等方式，着力培育一批医保基金监管的尖兵强将，努力捍卫医保基金安全。
网友花好月圆问，袁局长，刚才，您说到了“实施基金监管社会监督”，在社会监督上，医保局有哪些举措？普通市民可以通过哪些途径来举报反映欺诈骗保的问题?
在社会监督上，我们主要抓以下工作：
第一，建立基金监管社会监督员制度。从市党代表、人大代表、政协委员中聘请部分关心医保事业发展、有较强社会责任感的人员担任社会监督员。通过区镇推荐，首批聘请了15名社会监督员，目前已经上岗。
第二，建立2个举报渠道：一是电话举报。举报人可以拔打海门市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话：0513-82398003进行举报；二是写信举报。举报人可以将举报信及相关书面资料邮寄至海门市医疗保障局，地址：海门市北京路600号，海门市医疗保障局基金监管科。
在举报上，可以实名举报、也可以匿名举报。举报人如果希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医保部门确认身份后，可兑现举报奖励。
举报线索提供后，多久能有反馈和办理？
对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索，我们的医保稽核工作人员将在接到举报后15个工作日内进行反馈，对符合受理范围的举报案件，我们在此期限内需提出是否受理的意见；对不属于受理范围的实名举报案件，工作人员也将告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
对属于受理范围的举报案件，我们将在自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。
我们的市民朋友如何才能得到举报奖励呢？
只需要满足三个条件：
一是举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；二是举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；三是举报人选择愿意得到举报奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准；
举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。
举报奖励的奖金有多少呢?
最高不超过10万元。具体数额由医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对举报人予以奖励。举报奖励资金，原则上釆用非现金方式支付。
各位网友，今天海门市医疗保障局袁兵局长，就“打击欺诈骗保 维护基金安全”这一主题和广大网友进行在线交流，同时回答了网友比较关心的相关问题。由于时间关系，我们今天的访谈到现在就要全部结束了。再次感谢袁局长来参加我们的节目，也感谢网民朋友们的积极参与，咱们下期再见！
再见！
访谈现场
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